| 8月29日聯合報報導台大醫院承認愛滋器捐檢核流程出錯，協調師與檢驗人員電話連繫時，對「reactive（陽性）」和「non-reactive（陰性）」認知錯誤，未再以書面確認。這件震驚國人的不幸事件，使我想起1977年3月27日所發生至今仍是死傷最慘重的空難。當時荷蘭皇家航空(KLM)與美國泛美航空(PA)的兩架波音747客機在北非外海加那利群島的「北特內里費機場」跑道上高速相撞，導致兩機上多達583名的乘客和機組人員死亡的慘劇，事後調查結果認定KLM機組員「對通訊內容的錯誤解讀」和PA機組員「錯誤認定」塔台訊息是造成災難的主要原因。還原事發當日無線電通訊記錄，一段塔台人員沒聽清楚副機長濃厚的荷蘭口音英文到底是說「我們在起飛點」（We are at take off）還是「我們正在起飛」（We are taking off）的對話，成為致命悲劇的啟端。(參考wikipedia)
擔任「人際溝通」課程的老師們都知道，溝通的效果由訊息的接收者所決定，因此如何讓對方清楚地接收到發信者所欲傳遞的訊息，成為溝通的關鍵。以下有三個重點可參考： 1. 增加語言的明確性與具體性。即使相同的話，不同的人也會引發不同的感覺與評價。 2. 說對方聽得懂的話。不同的工作性質，往往使用不同的語言，以及以不同的方式思考問題。 3. 重覆對方的重點。訊息接收者的回饋與否，決定溝通是否有效。特別是在關鍵的時刻，例如捐贈者HIV是「陽性」或「陰性」，更要強調雙向溝通與確認的動作。
哈佛大學醫學院教授Thomas H. Lee曾在《哈佛商業評論》表示，當代醫學的挑戰是“驚人的醫療保健進步是建立在一個支離破碎的醫療服務傳遞體系上。結果是一團混亂，導致無效率，以及令人失望的信賴感與安全感。”在我們享受醫學成果之際，卻也承受「To Err is Human」的宿命。 | 
